Hälsoschema

Informationen är konfidentiell och tystnadsplikt gäller i all kontakt med MajaKliniken. Det går bra att lämna muntliga kompletterande uppgifter till frågorna nedan i samband med konsultationen.

Förnamn Efternamn

Personnummer ååååmmdd-xxxx

Adress

Postnummer

Ort

Telefon hem

Telefon mobil

E-post

Yrke

Längd

Vikt

Ålder

Har du eller har du haft någon av följande sjukdomar:

1. Hjärtsjukdom (bröstsmärtor, infarkt, oregelbunden hjärtrytm, annan)?

Ja
Nej

2. Högt blodtryck?

Ja
Nej

3. Lungsjukdom (astma, bronkit, lunginflammation, tuberkulos, KOL, annat)?

Ja
Nej

4. Allergi (mot mediciner, pollen, djur, annat)?

Ja
Nej

Om ja, beskriv här vad du har reagerat på och hur du har reagerat:

5. Diabetes (sockersjuka)?

Ja
Nej

6. Magbesvär (magkatarr, halsbränna, magsår)?

Ja
Nej

7. Njursjukdom (upprepade blåskatarrer, urinvägsinfektioner, njurinflammation)?

Ja
Nej

8. Blodsjukdom (anemi, leukemi, polycytemi)?

Ja
Nej

9. Neurologiska sjukdomar (epilepsi, migrän, yrsel, lätt att svimma)?

Ja
Nej

10. Hudsjukdom (psoriasis, eksem)?

Ja
Nej

11. Reumatisk sjukdom (inflammerade leder, Bechterew)?

Ja
Nej

12. Har du någon ögonsjukdom?

Ja
Nej

Om Ja, vilken

13. Har du haft kontakt med ögonläkare?

Ja
Nej

14. Har du en liksidig och bra syn på båda ögonen?

Ja
Nej

15. Använder du (eller har du någonsin använt) smörjande ögondroppar?

Ja
Nej

16. Har du genomgått någon behandling som syftat till att få bättre syn?

Ja
Nej

17. Smittsam sjukdom (HIV, hepatit, etc.)?

Ja
Nej

Om ja, vilken/vilka:

18. Herpes (mun, ansikte)?

Ja
Nej

19. Har du ofta allvarliga infektionssjukdomar (hals, bihålor, öroninflammation, andra)?

Ja
Nej

20. Har du uppsökt sjukvård utomlands senaste 10 åren?

Ja
Nej

21. Har du tidigare blivit opererad?

Ja
Nej

Om ja, för vad?

22. Har du fått lokalbedövning tidigare, t.ex hos tandläkaren?

Ja
Nej

23. Några onormala reaktioner vid lokalbedövning?

Ja
Nej

Om ja, för vad?

24. Har du lätt att få blåmärken eller upplever du dig vara lättblödande?

Ja
Nej

25. Röker du?

Nej jag har aldrig rökt
Ja
Nej

Om ja, Hur mycket per dag?

Jag har rökt tidigare, mellan åren: (ange även hur mycket per dag)

26. Ange här ALLA mediciner och naturläkemedel som du tar regelbundet OCH de mediciner du tar vid behov:

27. Har du behandlats med Botox eller med s.k Fillers (Restylane, Juvederm etc.)?

Ja
Nej

28. Psykiska besvär (depression, ångest, överkonsumtion av alkohol eller mediciner)?

Ja
Nej

29. Har du haft kontakt med psykiatriker eller psykolog senaste 5 åren?

Ja
Nej

30. Vi vore tacksamma för information om hur du har uppmärksammat MajaKliniken. Via tidningsannons, internet- annons, sökmotor på nätet (ex. google), bekant, annat?

Om du önskar lämna ytterligare medicinsk information som kan vara viktigt för oss att känna till, skriv det då här:

Ange dagens datum, och klicka nedan när formuläret är korrekt och sanningsenligt ifyllt:

Message